Santiago, ...... de ....................de ........-

Señor Presidente
Tribunal Calificador de Elecciones
Don Sergio Muñoz Gajardo
Presente


Por la presente vengo en solicitar se certifique mi condición de ex regidor, por el período y comuna que indico.

Datos Personales

Nombre:.........................................................-

Apellido Paterno:..............................................-

Apellido Materno: ............................................-

Rut: ..........................-.......-

Dirección:............................................-   Número: ........-   Dpto: ........-

Comuna:...............................................-

Datos Electorales 

Año de la Elección: ...........................-

Provincia: ........................................-

Comuna: .........................................-

 

Saluda atentamente a V.S.,

 

 

 

                     ......................................
                                   FIRMA

 

 

 

Nota: Este formulario debe ser presentado en la Secretaría del Tribunal.-